Électrocardiographiquement, les modifications électriques enregistréesintéressent des territoires différents selon l’artère coronaire touchée. Il ya une bonne corrélation entre la zone ischémique et l’artère coronaireatteinte. L’ischémie est enregistrée par les électrodes “explorant” leterritoire incriminé. Les atteintes de la coronaire droite provoquent uneischémie inférieure et se manifestent par des altérations dans les dérivationsII, III, aVF.
Ischémie inférieure
Sous-épicardique: les ondes T sont négatives en II, III et aVF.
Sous-endocardique: les ondes T sont positives et amples en II, IIIet aVF.
Ischémie antéro-septale
Sous-épicardique: les ondes T sont plates, diphasiques ou négativesen V1, V2, V3 parfois V4.
Sous-endocardique: les ondes T sont positives, d’amplitude accrue etpointues en V1, V2, V3 et parfois V4.
Ischémie antérieure
Sous-épicardique: les ondes T sont négatives de V1 à V5 ou V6.
Sous-endocardique: les ondes T sont pointues et très positives de V1à V5 ou même V6.
Ischémie latérale
Sous-épicardique: onde T plate, diphasique ou inversée en I, aVL,V5, V6.
Sous-endocardique: onde T ample, pointue, symétrique, positive en I,aVL, V5 et V6.
Lésion inférieure
Sous-épicardique: sus-décalage du segment ST en II, III et aVF.
Sous-endocardique: sous-décalage du segment ST en II, III et aVF.
Lésion antéro-septale
Sous-épicardique: sus-décalage du segment ST en V1, V2, V3,parfois V4.
Sous-endocardique: sous-décalage du segment ST en V1, V2, V3,parfois V4.
Lésion antérieure
Sous-épicardique: sus-décalage du segment ST de V1 à V6.
Sous-endocardique: sous-décalage du segment ST de V1 à V6.
Lésion latérale
Sous-épicardique: sus-décalage du segment ST en I, aVL, V5, V6.
Sous-endocardique: sous-décalage du segment ST en I, aVL, V5, V6.
L’importance de la somme des sous-décalages ST enregistrés dans lesdifférentes dérivations a une valeur pronostique. Il existe une corrélationentre le nombre de dérivations avec sous-décalage ST et l’étendue et lasévérité de la maladie coronaire. Un sous-décalage ST dans au moins 8dérivations associé à un sus-décalage ST en V1 et aVR est suggestif d’unemaladie tritronculaire sévère ou d’une sténose du tronc commun.
Sus-décalage du segment ST dans les précordiales
Comme le QRS le sus-décalage du segment ST peut être représenté par unvecteur. La direction de ce vecteur permet de localiser précisément le site del’occlusion de l’artère interventriculaire antérieure (IVA) responsable del’infarctus antérieur. Il faut rappeler que la distribution des branches del’IVA varie, ce qui explique une grande diversité dans l’expressionélectrocardiographique des infarctus antérieurs.
Si l’occlusion est très proximale, le segment ST est sus-décalé deV1 à V4, en aVR et aVL, sous-décalé en II, III, aVF, isoélectriqueou sous-décalé en V5-V6.
Si l’occlusion est située après la 1ère septale mais avant la 1èrediagonale: le segment ST est sus-décalé de V2 à V5, en I et aVL,sous-décalé en III (Figure [ecg:53]).
Si l’occlusion est distale à la 1ère diagonale mais proximale à la1ère septale: le segment ST est sus-décalé de V1 à V5, en III, aVR,sous-décalé en I et aVL.
Si l’occlusion est distale à la 1ère septale et à la 1ère diagonale:le segment ST est sus-décalé de V2 à V6, en II, III, aVF (II >III), sous-décalé en aVR.
Sus-décalage du segment ST dans les dérivations inférieures
Un sus-décalage ST dans les dérivations inférieures peut être secondaireà une atteinte de l’artère coronaire droite ou de l’artère circonflexe.
- Dans les atteintes de la coronaire droite, le sus-décalage ST en IIIest plus marqué qu’en II; il s’accompagne souvent d’un sous-décalageST en I. Si l’occlusion est proximale (en amont des branchesmarginales droites) le segment ST est sus-décalé (> 1mm) en V4Ravec une onde T positive. Ceci reflète une atteinte du ventriculedroit; si la lésion est distale, le segment ST est isoélectrique etl’onde T positive en V4R (Figure [ecg:57]).
Dans les occlusions de l’artère circonflexe, le sus-décalage du segment ST enII est plus marqué qu’en III; le segment ST est isoélectrique ou surélevé enI, isoélectrique ou négatif avec onde T négative en V4R.
S’il existe une extension “postérieure” le segment ST est sous-décalé dans lesprécordiales; si l’extension est latérale le segment ST est sus-décalé en I,aVL, V5, V6.
Nécrose
L’image électrocardiographique dépend du territoire nécrosé et les ondesQ sont visibles comme mentionné ci-dessous:
Nécrose antérieure étendue: présence d’ondes de nécrose (QS ou QR)dans toutes les précordiales de V1 à V6 et en I et aVL.
Nécrose antéro-septale: aspect QS de V1 à V3 parfois en V4. L’onde Qs’explique par la disparition de l’onde r qui représentel’activation septale initiale.
Nécrose apicale: l’onde Q apparaît en V3, V4.
Nécrose latérale: on note un aspect QS ou QR en V5, V6, I et aVL. Lamorphologie habituelle est du type QR ou qR car il restegénéralement du myocarde sain adjacent à la nécrose. Dans certainscas, l’onde q est petite et il n’est pas facile d’affirmerl’existence de l’infarctus.
Nécrose inférieure: on note un QS ou qR en II, III et aVF.Si une onde Q est présente dans l’une deces dérivations uniquement, il convient de répéter l’ECG eninspirium maximal car certaines ondes q (en particulier dans ladérivation III), peuvent être “positionnelles”. Ceci est dû auxmodifications de la position du cœur dans le thorax liées aucycle respiratoire.
Nécrose “postérieure”: ces nécroses sont souvent associées aux nécrosesinférieures. Lorsqu’elles sont isolées, il y a une grande onde R en V1. Lorsd’une nécrose inférieure, il faut compléter l’ECG standard par unenregistrement des précordiales droites qui peuvent montrer des modificationsdu segment ST (pendant les 12 premières heures de l’infarctus), lorsd’ischémie du ventricule droit (V4 R).
